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健康與生活問卷調查
你好。我們在進一項調查，有關人們對健康和生活問題。
可否借用大家短短2分鐘的時間唷
1.你對自己的日常生活滿意？
平靜 活躍 緊張

2.你每天攝取營養，能提供身
體一日所需？
能夠 不能夠 有時能夠

3.你有食用營養補充食品？
(維他命/礦物質/蛋白質)
每天食用 從不食用 有時食用

4.你在白天會覺得體力不支？
是 否 偶然

5.你的家庭乘員或朋友中，有沒有需要
體重控制呢？
需要 不肯定

6.你知道他們需要減去多少公斤呢？
我 公斤 朋友 公斤

7.你是否曾經嘗試控制飲食達到體重控制計劃？
是 否

8.你有興趣認識一種照常吃心愛食物，而且不會
感到肚子餓的控制體重營養計劃？
有興趣 沒有興趣

9.什麼時間最適合電話聯絡或親自造訪？
日期 時間

10.你願意收到很詳細體重控制資料？
願意 不願意

姓名:XXX 職業:XXX 星座:XXX 身高:XXX公分 體重XX公斤
地址: 生日:XX年XX月XX日
電話(H): (O):
你認識任何願意接受問卷調查的人嗎？
姓名: 電話:
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