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篇名: 保險理賠糾紛
作者: Leafer	日期: 2012.12.04　　天氣: 　心情:

看到消基會上保險理賠糾紛案例，
醫生診斷該疾病為[直腸惡性腫瘤]，
但某保險公司卻認為腫瘤小於2CM，且無侵犯血管、淋巴與轉移情形，
所以不理賠，但是相同的條款內容，的另外兩家保險公司卻都有理賠。

以大腸直腸癌來說，侵犯淋巴已經達到3期了，
醫生的專業認定是惡性腫瘤而非原位癌，
但是該保險公司卻不認同醫生的專業，
這點真的讓人匪夷所思~

所以買保單的時候，千萬要注意並非便宜就好。
保單的細節都在條款中，而非在建議書裡，
就算是人情保單，也要看清楚保單內容，
學會辨別保險商品的好壞，才不會花冤望錢，
千萬別淪為下個理賠糾紛的當事者。
----------------我是分隔線---------------------

案號：7101B100027

申訴對象：三商美邦人壽保險股份有限公司
代表人：劉中興
地址：104台北市建國北路2段145號7樓(總管理處：110台北市信義路五段150巷2號5樓)

申訴內容：89年購買祥安終身壽險、防癌終身健康保險附約、新防癌終身健康保險附約及重大疾病健康保險附約。
在100年11月16日因直腸惡性腫瘤入院治療，經醫生建議於11月23日接受肛門腫瘤切除。
在100年12月向三商美邦提出申請理賠，卻以「腫瘤大小未大於2公分，且無侵犯血管或淋巴與轉移情形」拒賠。另投保之新光、國泰之保險（88年投保），申請皆獲理賠。
依保單條款第一條也很明確說明其解釋應探求本附約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

處理過程：
2012-06-12 案件登入。

2012-06-14
去電消費者。本會先行發文，會詢問會內專業委員意見。另，建議可同時向消費金融評議中心申請評議。

2012-06-14 函公司處理、副知消費者。

2012-06-15 詢醫療糾紛委員意見。

2012-06-25 申訴對象函（副知消費者）：
1.消於100年11月16日至同年11月26日住院進行肛門切除腫瘤切除術，並以診斷書所載「直腸惡性腫瘤」向本公司申請理賠，然本公司給付旨揭契約附加之相關住院醫療保險金，惟【防癌終身健康保險附約】、【新防癌終身健康保險附約】及【重大疾病健康保險附約】相關保險金未獲給付。

2.依據消所檢附醫院開立之病理組織檢查報告記載，診斷所罹患為「CARCINOID TUMOR（中譯：類癌腫瘤）」腫瘤大小為1.0*0.8*0.6公分，未大於2公分，且無侵犯血管或淋巴與轉移情形，故屬國際衛生組織(WHO)分類為「具良性病程腫瘤」之範圍。

3.核與旨契約附加之【防癌終身健康保險附約】、【新防癌終身健康保險附約】條款第二條【癌症】定義：「係指一種疾病，其特徵係由人體惡性腫瘤不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤者，且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準。」及【重大疾病健康保險附約】條款第二條【定義】：「...本附約所稱『重大疾病』係指...五、癌症：係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤...，經病理檢驗確定
符合行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤之疾病...。」及【重大疾病及二、三級殘廢豁免保
費附約】條款第十條【保險範圍】：「...底線內容相同...」之約定不符，故本公司原理賠處理並無違誤之處，欠難同意。

2012-07-04
醫療糾紛委員意見：Carcinoid中文翻譯成類癌，為一種分化良好的神經內分泌腫瘤，多源於腸胃道，肺，腎或卵巢。多數直腸類癌因指檢或內視鏡檢查發現，多無症狀，1公分以下類癌少發生轉術。1.0~1.9公分類癌約10%發生轉移，但大於2公分類癌70%會轉移至局部淋巴結或肝臟，但並非2公分以下類癌就是良性腫瘤，因此病人應屬重大傷病範圍，不應歸於原位癌。

2012-07-06 再函公司催辦、副知消費者。
依醫院診斷證明書所載，診斷為惡性腫瘤，以及健保局重大傷病資料。另，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。目前尚未接獲貴公司妥適解決方案之覆函，此為本會第二次發函，消費者保護法第四十三條第二項：企業經營者對於消費者之申訴，應於申訴之日起十五日內妥適處理之。如未於期限內妥適處理，本案將提報審核公佈於本會網站消保牧場。

2012-07-10
公司來（回）電。公司表示處理方式維持原意。該案消費者已向金融消費評議中心申請評議。

■本案決議：三商美邦人壽的保單條款，與消費者另投保之新光人壽、國泰人壽內同相同，無疑即應理賠。故本案PO「蠻牛區」。

相關資料來源:
http://www.consumers.org.tw/unit913.aspx?id=520

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