一個國際會議中一位美國學者講述了一個在美國醫院發生的

護士發錯藥物之後的故事，讓人感觸良深。

護士名叫瑪麗，在紐約一家醫院工作，資歷三年。

這一年，紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得停不下來腳步，

有一天發藥給病人時，她張冠李戴發錯了藥，幸好院方及時發現，

沒有釀成意外，但醫院的管理部門仍然對這件事情展開了嚴格的調查。

首先調查護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄，

發現「瑪麗負責的區域，病人增加了30%，而護士人手並沒有增加」。

調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量增加，

勞累過度，這是人員調配不當，才造成瑪麗發生失誤。

然後調查人力資源部門的心理諮詢機構，詢問得知，瑪麗的孩子剛滿兩歲，

上幼稚園時適應不良，回家整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。

調查人員詢問後認為醫院的心理專家沒有協助她，失職！

最後調查製藥廠，專家認為「誰也不想發錯藥，會發錯，可能有藥物本身的原因」

他們把瑪麗發錯的藥放一起比對，發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。

他們向藥廠發函：

建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，以盡可能減少護士認錯藥物。

那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院會如何處理。

醫院心理專家拜訪她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決。

還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，並向社區申請給予她10小時義工幫助照顧小孩。

瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。

同時醫院特別批准她「放幾天假，幫助女兒適應幼稚園生活」。

此後,，瑪麗工作更認真小心，也沒有其他人發生類似錯誤。

她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。

護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，護理業成為非常受人尊敬的職業，

除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因… …